Opvragen medisch dossier

Via het online patiëntenportaal MijnAmbulancezorg.nl kun je eenvoudig jouw medisch dossier bekijken en downloaden. Je vindt er uitgebreide informatie over alle verleende zorg.

Lukt het niet via MijnAmbulancezorg.nl of is de gewenste informatie niet vindbaar in jouw dossier? Vul dan onderstaand formulier in om jouw medisch dossier bij ons op te vragen. 

Met de KopieID app maak je met een mobiele telefoon of tablet een veilige kopie van je identiteitsbewijs. Lees meer over de KopieID app op Rijksoverheid.nl.

Machtiging

Doe je een aanvraag voor iemand anders? Dan is o.a. een machtigingsformulier nodig. Deze vind je hier en als bijlage toevoegen aan het formulier hieronder.

Medische gegevens wijzigen of verwijderen

Wil je je medische gegevens laten wijzigen of verwijderen? Vul dan het formulier ‘Wijzigen of vernietigen medisch dossier‘ in.

Gegevens patiënt
(Straatnaam, huisnummer en woonplaats)
(Straatnaam, huisnummer en/of plaats)
Gegevens aanvrager
Van wie vraag je het dossier op? * Let op! Kinderen van 16 jaar en ouder vragen zelf aan. Doe je een aanvraag voor je kind van 12 tot 16 jaar? Voeg dan onder ‘Bijlagen’ de verklaring toe waarin het kind schriftelijk toestemming geeft voor deze aanvraag.
Bijlagen
in pdf, doc, jpg, jpeg, png. Max. 4MB. Het burgerservicenummer en de pasfoto maak je onleesbaar.
in pdf, doc, jpg, jpeg, png. Max. 4MB. Het burgerservicenummer en de pasfoto maak je onleesbaar
voorzien van geschreven handtekening. In pdf, doc, jpg, jpeg, png. Max. 4MB
in pdf, doc, jpg, jpeg, png. Max. 4MB.